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申请自动退学原因 （需另附材料）

申请人签字：

                                   年      月      日

家长或监护人意见

签字：

                                    年     月     日

学院意见

负责人签字：

                                    年     月     日

学工部（处）意见

负责人签字：

                                   年     月     日